SCHEDA DI ADESIONE
all'appello di " ITALIA UNITA - Movimento liberaldemocratico "
Cognome e Nome Data di nascita Professione: Via Nr. C.A.P. Citta' Provincia Telefono Fax Cellulare Indirizzo E-Mail Intendo attivarmi per Italia Unita (SI - NO) Partecipo con quota ordinaria di Euro 10 (SI - NO) Partecipo con quota di sostegno di Euro 25 (SI -NO) Partecipo con una quota di Euro Con versamento su bollettino postale al Nr. 14821250 Italia Unita Versamento su bollettino postale (SI - NO)
Cognome e Nome
Data di nascita
Professione:
Via
Nr.
C.A.P.
Citta'
Provincia
Telefono
Fax
Cellulare
Indirizzo E-Mail
Intendo attivarmi per Italia Unita (SI - NO)
Partecipo con quota ordinaria di Euro 10 (SI - NO)
Partecipo con quota di sostegno di Euro 25 (SI -NO)
Partecipo con una quota di Euro
Versamento su bollettino postale (SI - NO)